OŚWIADCZENIE

 

do odbioru dziecka ………………………………………………………………….…………………………………………………………..

                                                                                             imię i nazwisko dziecka

 

z Przedszkola nr 115 „Przedszkole Pod Klonem” w Warszawie, przy ul. Suwalskiej 26 w roku szkolnym …………………………… upoważniam/my następujące  osoby:

 

 

 

1                                                                                                                                                                                                                 

                                                                          Imię i nazwisko             

                                                                                                                                                              

2                                                                                                                                                                                                              

                                                                          Imię i nazwisko            

 

 

3                                                                                                                                                                                                             

                                                                          Imię i nazwisko            

 

 

4                                                                                                                                                                                                             

                                                                          Imię i nazwisko            

 

 

Każda z osób upoważnionych podała swoje dane dobrowolnie i wyraziła zgodę na przetwarzanie danych osobowych na załączonym  załączniku nr 1 do niniejszego oświadczenia.

Warszawa, dnia ……..…………

                                                               

czytelny podpis matki/opiekuna prawnego                                 czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego

 

 

 

………………….………………..…………………………                                         …………..…………………………..…………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 1 do oświadczenia do odbioru dziecka z przedszkola

 

 

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru dziecka z Przedszkola

 

………………………………………………………………………………………..……………………………................................................

 

Seria i nr dowodu osobistego ………………….……………………………………………………………………………………….……………

 

Nr telefonu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

W trybie art. 13 ust. 1 i 2 RODO, informuję:

 

1. Administratorem Pani (a) danych jest Przedszkole nr 115 „Przedszkole Pod Klonem” w Warszawie  przy ul. Suwalskiej 26 które przetwarza Pani (a) dane zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO.
2. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Ewa Felińska tel. 602105852
3. Pani (a) dane osobowe przetwarzane będą tylko w celu weryfikacji tożsamości /identyfikacji osoby odbierającej dziecko z przedszkola
4. Dane osobowe będą przetwarzane i przechowywane wyłącznie w formie papierowej, przez okres roku szkolnego 2018/ 2019 a następnie trwale niszczone.
5. Przysługuje Pani (u) prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofnięcie zgody będzie skutkowało brakiem możliwości odbioru dziecka z przedszkola.
6. Cofnięcie zgody może mieć następującą formę: Cofam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Przedszkole nr 115 „Przedszkole Pod Klonem”  w Warszawie, udzieloną w dniu ……………………. w celu weryfikacji tożsamości /identyfikacji osoby odbierającej dziecko z przedszkola. Podpis osoby, której dane dotyczą.
7. Przysługuje Pani (u) prawo do żądania dostępu do danych osobowych dotyczących Pani (a) osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu.
8. Każda osoba, której dane dotyczą ma prawo wnieść skargę do organu nadzorczego w zgodności z art. 77 RODO.

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (nazwisko, imię, seria i nr dowodu osobistego, nr telefonu) w trybie art. 6  ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. U. UE . L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016r, zwanego dalej RODO.

 

 

 

………….………………………………………………………….

data i czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę